1) A gyulladásos megbetegedések szerepe az arteriosclerosis pathogenezisében
A krónikus vesebetegség miatt dialízis kezelésben részesülő betegek leggyakoribb haláloka a kardio-vaszkuláris megbetegedés. Az utóbbi időben egyre több adat utal arra, hogy az érelmeszesedés kialakulásában gyulladásos megbetegedéseknek is fontos szerepe van.
A C-rektív protein (CRP) a gyulladásos megbetegedés indikátora. A cytokininek, (pl. interleukin (IL)-1 és IL-6 valamint a tumor necrosis factor (TNF) is előre jelezhetik a dializált populáció mortalitását. Megfigyelések arra is utalnak, hogy a kardio-vaszkuláris megbetegedés magas antitest titerrel jár együtt pl. Chlamidia pneumoniae, Helicobacter pylori vagy citomegalia vírus vonatkozásában.
Az arteriosclerosis mértékének meghatározására ma már elfogadott módszer az a. carotis communis ultrahang vizsgálata, melynek során a nagyfelbontású készülékekkel és vizsgálófejekkel meghatározható az intima-media távolság (IMT) és a plakkok száma és jellege.
Úgy gondoljuk, vizsgálatainkkal fontos adatokhoz juthatunk a hypertoniával és/vagy atherosclerosissal járó megbetegedések kóreredetének tisztázásában.
A kutatási tervünkben azt tűztük ki célul, hogy a dializált betegek adatait elemezzük a gyulladásos jelek és az arteriosceloris mértékének összehasonlításával.
2) A vesetranszplantáció szövődményeinek non-invazív felderítése
Ma a vesetranszplantáció a végstádiumú vesebetegségben szenvedők kezelésének olyan lehetősége, mely hosszútávú túlélést és az egészségesekkel csaknem azonos életminőséget biztosít. A tartós haemodialysis kezeléshez viszonyítva bizonyíthatóan olcsóbb is ez az eljárás.
A sikeres veseátültetés után az esetek egy részében különböző szövődmények fellépésével kell számolni. A graft körül megjelenő kóros folyadékgyülemek, az ér eredetű szövődmények, a vizeletelvezetés zavara, a fertőzés, a kilökődés, az alapbetegség kiújulása a beültetett vesében, rosszindulatú daganatok keletkezése, gyógyszertúlérzékenység egyaránt előfordulhat. A klinikai kép az esetek jelentős részében nem jellegzetes, valamennyi kórképben hasonló lehet, a vese működése csökken és gyakran fordul elő hypertonia.
A kiváltó ok felderítésének egyik alapvető módszere a képalkotó eljárásokkal történő vizsgálat. Az egyik legkönnyebben hozzáférhető eljárás az ultrahangvizsgálat, mely - különösen, ha color Doppler áramlási vizsgálatokra is lehetőség van - számos esetben tisztázhatja a kóreredetet és a megfelelő kezelés bevezethető. Az esetek egy jelentős hányadában azonban a pontos diagnózis csak szövettani vizsgálattal állapítható meg, melynek során speciális biopsziás tűvel vett szövethenger analízise történik. Ez a módszer nagyon pontos, de invazív eljárás, melynek következményei ismertek: vérömleny kialakulása, a graft megrepedésének veszélye, álaneurysma, arterio-venosus fistula kialakulása. A mintavétel az eddig alkalmazott protokollunk szerint két féle módon történhet, 16G-s tűvel 2 szúrásból, illetve vékonyabb, 18G-s tűvel 3 szúrásból.
Az újonnan rendelkezésünkre álló non-invazív képalkotó eljárás, a mágneses rezonanciás (MR) vizsgálat kitűnő módszernek látszik a transzplantált vese vizsgálatára. Az 1.0 tesla-s, korszerű szoftverekkel felszerelt készülék alkalmas a graft ábrázolására, de a vizeletelvezető rendszer és az érrendszer izolált megjelenítésére is. Ma még viszonylag kevés adat áll rendelkezésünkre arra vonatkozóan, hogy mennyiben válthatja ki ez a módszer az invazív vesebiopsziákat.
Kutatási tervünkben tehát célül tűzzük ki:
1. Megvizsgáljuk a csökkent vesefunkció miatt kivizsgálásra kerülő transzplantált betegeket és a kapott morfológiai képet minden esetben összevetjük a biopsziás anyag feldolgozása során kapott szövettani eredménnyel.
2. Megállapítjuk a biopszia okozta szövetkárosodás mértékét a két különböző módon végzett mintavétel során.
3. Megállapítjuk a keletkező vérömleny nagyságát.
4. Vizsgáljuk a vizeletgyűjtő rendszerben létrejövő változásokat.
5. Elemezzük a graft érrendszerében bekövetkező változásokat.
6. Ultrahangkontrasztanyagos vizsgálatok renovascularis hypertonia miatt kezelt betegek nyomonkövetésében
A hypertonia Magyarországon népbetegség. Goldblatt experimentális kísérlete óta tudjuk, hogy az arteria renalis szignifikáns mértékű szűkülete hypertoniát idéz elő. A folyamat viszonylag hosszú ideig reverzibilis, a szűkület megszüntetése után a vérnyomás érték normalizálódik. Az összes magasvérnyomás 1-5%-a vezethető vissza az arteria renalison kialakult jelentős mértékű szűkületre.
Ma már több képalkotó eljárás is rendelkezésünkre áll, hogy a renovascularis hypertonát diagnosztizáljuk. A legegyszerűbb, szűrő jellegű képalkotó módszer a color Doppler ultrahangvizsgálat, melynek során a szűkület indirekt jeleit állapíthatjuk meg a szegmentális artériákból nyert áramlási görbék elemzésével. Az elhúzódó szisztolés emelkedés, a korai szisztolés csúcs hiánya, a két oldal közötti rezisztencia index (RI) különbség a legfontosabb diagnosztikus jelek. Az a. renalis főtörzset ultrahanggal csak ritkán tudjuk ábrázolni. Egyértelműen kóros indirekt ultrahangos jelek esetén angiográfiát kell végezni, mely nemcsak igazolja az a. renalis szűkületét, de lehetővé teszi annak megszüntetését is ballonkatéteres tágítással vagy stent beültetéssel. Kétes esetekben computertomgráfiás angiográfia (CTA) vagy mágneses rezonanciás angiográfia (MRA) döntheti el, hogy van-e szinifikáns mértékű szűkület.
A tágítás eredményeként létrejövő haemodinamikai változások és az esetleges visszaszűkülés időben történő felismerésére a betegek folyamatos nyomonkövetése szükséges. Az ultrahang-kontrasztanyagok alkalmazása részben a vese vérátáramlásának vizsgálatában, részben magának az a. renalis főtörzsnek az ábrázolásában ígéretes módszernek látszó.
Ebben a kutatási tervben a renovasclaris hypertonia miatt kezelt betegek nyomonkövetése során az ultrahangkontrasztanyagos vizsgálatokkal a vese vérátfolyására és az artéria renalis főtörzs ábrázolhatóságára vonatkozó adatokat kívánjuk elemezni.
4) Haemodinamikai változások a vese keringésének intervenciós radiológiai módszerrel történő helyreállítása után
Goldblatt klasszikus kísérlete óta tudjuk, hogy egyik, vagy mindkét arteria renalis szignifikáns szűkülete vagy elzáródása a renin-angiotensin rendszer aktiválásával a szisztémás vérnyomás emelkedéséhez vezet. A szervezet ezzel a mechanizmussal igyekszik kompenzálni az érszűkület következtében lecsökkent intrarenalis filtrációs nyomást. Ha ez a mechanizmus valamilyen oknál fogva nem indul be vagy mesterségesen, gyógyszeres kezeléssel kikapcsoljuk a vese működése fokozatosan beszűkül. Amikor a csökkent vesefunkció egy kritikus érték alá esik, a vese méregtelenítési funkciója elégtelenné válik, a beteg művesekezelésre szorul. Tekintettel arra, hogy a saját vese vérellátásást nem csak az arteria renalison(okon) keresztül kapja, hanem a vese tokot ellátó érágak is részt vesznek vérellátásában, a vese parenchyma akkor sem „hal el”, ha az arteria renalis főtörzs teljesen elzáródik. Ilyenkor a vese fokozatosan zsugorodik és csak bizonyos idő elteltével károsodik irreverzibilisen. Így akár hetek-hónapok múlva is visszatérhet a veseműködés. Ezt az elméletet néhány beteg esetében már sikeres beavatkozásokkal is alátámasztották.
A beszűkült arteria renalis lumenének helyreállítására alapvetően a nagy invazívitású sebészi angioplasztika vagy a kevéssé invazív radiológiai intervenciós módszerek alkalmazhatók. Az arteria renalis főtörzset érintő szűkületek esetében a mai felfogás szerint először a kisebb invazívitású intervenciós radiológiai módszereket célszerű alkalmazni. Ha a szűkület több mint 5 mm-re van az aorta belső kontúrjától, azaz paraostialis helyzetű, többnyire elegendő a megfelelő ballonkatéterrel történő tágítás. Ha a szűkület az arteria renalis szájadékát is érinti, mindenképpen stenttel történő kezelése javasolt. Javasolt továbbá a stentbeültetés irreguláris belfelületű szűkület, felperdülő intima plakk, többszörös restenosis vagy reocclusió, illetve elasztikus recoil estén is. A beavatkozás eredményességét, a létrejövő haemodinamikai változásokat részben laboratoriumi vizsgálatokkal, részben ultrahangvizsgálattal, szükség esetén ultrahang kontrasztanyagos vizsgálatokkal követhetjük nyomon.
Ebben a programban tehát azt tűztük ki célul, hogy:
1. Azoknál a fél évnél nem régebben haemodialysisre került betegeknél, akiknél bizonyítható a szignifikáns arteria renalis szűkület vagy elzáródás, és nem szenvednek a glomeruláris és tubuláris rendszer ismert irreverzibilis károsodásában, elvégezzük az ér stentelését.
2. A betegek vesefunkcióját részletes laboratóriumi vizsgálatokkal elemezzük.
3. Ultrahangvizsgálatokkal regisztráljuk a létrejövő haemodinamikai változásokat és ezeket az adatokat rendszeresen 6 hetenként nyomonkövetjük.
A doktoranduszok elsősorban az alábbi altémák kidolgozásában vehetnek részt.
(a) Kimutatható-e összefüggés a haemodializát betegek arteriosclerozisa és a gyulladásos megbetegedése között?
(b) Transzplantált vese működészavara esetén milyen informáciok nyerhetők a nonivaziv vizsgáló módszerekkel (ultrahang, Doppler, MR, MR urográfia) a szövettani vizsgálatokkal összevetve?
(c) Milyen haemodinamikai változások regisztrálhatók a vese erek radiológiai intervencióval történő rekonstrukciója után?
(d) Hogyan befolyásolják az ultrahangkontrasztanyagok a vese keringés vizsgálatának eredményeit?
Irodalom
1) Normann M. Kaplan: Clinical hypertension, Six edition
2) Williams and Wilkins, 1994
3) Donald W., Seldin and Gerhard Giebish
4) The Kidney, Physiology and Pathophysiology. Roven press, New York 1992
5) Daffner: Clinical Radiology
6) Williams and Wilkins, 1999
7) Wolf, K.J, Fobbe F.: Color Duplex Sonography
8) Georg Thieme, Stuttgart, 1995
9) Goldberg, B.B., Patterson, H.: Ultrasonography
10) Nicer Institute, Isis Medical Mesia, Oslo, 1996
11) Kívánatos továbbá a Radiology, CVIR, J. of Ultrasound in Biology and Medicine, J. of Hypertension, Kidney International folyóiratokban megjelent publikációk folyamatos követése.
előírt nyelvtudás: angol felvehető hallgatók száma: 1
Jelentkezési határidő: 2015-02-28
2024. IV. 17. ODT ülés Az ODT következő ülésére 2024. június 14-én, pénteken 10.00 órakor kerül sor a Semmelweis Egyetem Szenátusi termében (Bp. Üllői út 26. I. emelet).
Bejelentkezés
