Thesis supervisor: Gyula Ádám Tabák
Location of studies (in Hungarian): SE Abbreviation of location of studies: SE
Description of the research topic:
Célkitűzések:
A cukorbetegség normoglikémiás kezelésének szükségessége ma általánosan elfogadott elv, bizonyítékok (DCCT, UKPDS tanulmányok) támasztják alá. Az ajánlások és a gyakorlat között azonban űr tátong.
A pregesztációs – döntően 1-es típusú – cukorbetegséggel szövődött terhesség centralizált gondozása mára jelentősen csökkentette a gesztáció során korábban jelentkező problémákat. Normoglykaemiás anyagcsere vezetéssel – és esetenként prekoncepcionális gondozással - csaknem megszüntethető a diabétesz-specifikus szövődmények progressziója a terhesség során. Minimálisra mérsékelhető a perinatalis mortalitás és morbiditás is. Továbbra sem ismert azonban a diabétesszel szövődött terhesség késői hatása ezen asszonyok szövődményeire, életvitelére életük folyamán.
Munkacsoportunk klinikai érdeklődésének központjában áll a diabétesz és terhesség kapcsolata. 1976 óta több mint 2500 (pregesztációs 1-es és 2-es típusú cukorbeteg, valamint GDM típusú) asszony gondozásában és szülésében működtünk közre, többnyire sikeresen.
Az elmúlt időszakban vizsgáltuk terhességük során és azt követően is gondozásunk alatt álló 1-es típusú cukorbeteg asszonyok szövődmény gyakoriságát. 103 - jelenleg is gondozásunk alatt álló - asszony követéséről számoltunk be (átlagos életkor: 36,6 6,2 [SD] év; diabetes tartama: 23,0 ± 8,1 év; szülés óta eltelt idő az utánvizsgálatkor: 11,6 ± 5,1 év; BMI: 23,8 ± 2,7 kg/m2). Vizsgáltuk az aktuális anyagcsere helyzetet HbA1c segítségével. A lehetséges szövődmények felmérésére szemészeti vizsgálatot, vérnyomásmérést, valamint a vese állapot felmérésére szérum kreatinin, vizelet mikroalbumin / fehérje vizsgálatot végeztünk. A 103 beteg közül 70 beteg egyszer szült gondozásunk alatt, 33 asszony esetében több terhességet is követtünk. Kontrollként ugyancsak gondozásunk alatt álló 30 1-es típusú cukorbeteg asszony szolgált, akik anamnézisében szülés nem szerepel (átlagkor: 35,8 ± 6,9 év; diabetes tartam: 22,4 ± 8,6 év; BMI: 23,1 ± 3,1 kg/m2; az adatok a szült nők csoportja megfelelő számaitól nem térnek el szignifikánsan).
A szült betegek anyagcsere állapota a kontrollokénál jobbnak bizonyult (HbA1c 7,7 ± 1,7 vs. 8,4 ± 1,5; P < 0,05). A szült és a nem szült 1. típusú cukorbeteg asszonyok szövődmény gyakoriságában nem találtunk eltérést. A többször szült nőkben azonban szignifikánsan kevesebb retinopathiát és alacsonyabb MAU értéket találtunk, mint a csak egyszer szült 1-es típusú diabéteszes egyének esetében.
Vagyis a terhesség és a szülés – nem szült cukorbeteg asszonyok állapotához hasonlítva – nem rontotta, sőt ismételt szülés esetén (talán a terhességek alatti ismételt intenzív edukáció hatására) csökkentette a diabétesz-specifikus késői szövődmények előfordulási gyakoriságát.
Diabetes mellitusban a csont ásványi anyag tartalmáról (BMD) eltérő adatokkal találkozhatunk az irodalomban. A diabeteses osteoarthropathia, melyben főleg a boka és a láb ízületei érintettek – jól ismert szövődményei a diabetes mellitusnak. Mai tudásunk alapján ez angio-, és perifériás neuropathiás elváltozások következménye. Ugyanakkor nem tisztázott, hogy létezik-e generalizált diabeteses csontrendszeri megbetegedés - diabeteses osteopathia – és mi a klinikai jelentősége.
A korábbi közlemények 1-es típusú cukorbetegségben (T1DM) többnyire a corticalis csontok mérsékelt BMD csökkenését írták le. A vizsgálatok radiogrammetriával, egyes-, valamint kettős photon absorptiometriával történtek. Az utóbbi időben megjelent néhány olyan közlemény is, melyek szerint jól beállított, szövődménymentes diabetes mellitusban, stabil anyagcsere helyzet mellett nincs osteopenia, a betegek BMD értéke nem tér el szignifikánsan az anyagcsere-egészséges kontrollokétól. Amennyiben microvascularis szövődmény már diagnosztizálható (retinopathia és/vagy nephropathia) az osteopenia illetve osteoporosis előfordulási gyakorisága magasabb, ezeknél a betegeknél hét éven keresztül folytatott intenzifikált inzulin terápia ellenére is folyamatosan csökkent a csonttömeg. A microalbuminuria ezekben az esetekben az osteopenia egyik korai indikátora is lehet.
Ezekből a megfigyelésekből két összefüggés valószínűsíthető. Egyrészt a nem megfelelően beállított, szövődményes diabetes mellitus valamint a csökkent BMD között kapcsolat lehet, másrészt diabetesben az osteopenia hátterében, egyéb pathológiai tényezők mellett, a csontállomány microvascularis károsodása (is) állhat, a diabetesben jelentkező osteopenia a diabetes késői microangiopathiás szövődménye lehet.
A T1DM és a BMD kapcsolatát vizsgáló tanulmányok nehezen hasonlíthatóak össze, mivel egyfelől eltérő technikát alkalmaztak a csonttömeg becslésére, másfelől a vizsgált populációk heterogén összetételűek voltak, melyek a különböző vizsgálatokban eltérő terápiában részesültek, illetve a vizsgáltak diabetes tartama jelentősen eltért. Ezenkívül kevés longitudinalis vizsgálat áll rendelkezésre, melyekből kiderülhet valóban súlyosabb-e a csontvesztés a diabetes jelentkezése utáni első években, illetve a micro-, és macroangiopathiás szövődmények fellépésével változik-e a csont ásványianyagtartalom.
Vizsgálni kívánjuk
A normoglikémia jelentősége a diabétesz-specifikus szövődményekre
1-es típusú cukorbetegséggel szövődött terhesség során gondozott asszonyok keresztmetszeti utánvizsgálata:
- anyagcserehelyzetük felmérése
- a diabétesz specifikus szövődmények előfordulási gyakoriságának vizsgálata
- kardiovaszkuláris kockázati tényezők vizsgálata
- mikro- és makrovaszkuláris szövődmények kialakulásában szerepet játszó biokémiai és molekuláris genetikai faktorok vizsgálata
Kontroll: gondozott férfibetegek, valamint gondozott és nem szült asszonyok.
A normoglikémia jelentősége a csontanyagcsere paramétereire
a. keresztmetszeti vizsgálat során (rendszeresen gondozott) T1DM-ben (kontroll: egészséges és T2DM) vizsgálni kívánjuk a csont ásványi anyag tartalmát (DXA), valamint a csont minőségét (ultrahang vizsgálat segítségével). Egyidejűleg kérdőíves módszerrel rögzítjük – a betegek demográfiai adatai mellett – az elmúlt három év szénhidrátanyagcsere jellemzőit (HbA1c), a betegek esetleges szövődményeit (fundus, mikroalbuminuria, neuropathia, hypertonia), nők esetében a menses-státuszt, valamint az anamnesztikus törések helyét és számát. Analizáljuk az esetleges eltéréseket kor és nem szerint illesztett nem cukorbeteg kontrollokhoz viszonyítva.
b. Prospektiv vizsgálat során –az előző beteganyagot követve –vizsgálni kivánjuk, befolyásolja-e a BMD-t és a csontminőséget a jó/rossz szénhidrátanyagcserehelyzet, valamint a diabétesz-specifikus és nem-specifikus szövődmények kialakulása (éves követés, az 1. pont alatt felsorolt paraméterek). Választ keresünk ebben a vizsgálat-részben arra is, van-e valamelyik szövődménynek súlyozott módon hatása a csontanyagcsere változásaira.
c. Az előző beteganyagot randomizálva és stratifikálva vizsgálni kívánjuk T1DM ill. T2DM esetében az endokrin rendszer (TSH, PTH, calcitonin, osteocalcin), a citokinek (TNF család, leptin, osteoprotegerin), egyes biokémiai jellemzők (Ca, P, alk. phosp, β-crosslaps; CTx és NTx, 1,25-dihidroxi-D-vitamin) alakulását a diabétesz típusától, beállítottságától és a csontanyagcsere állapotától függően.
d. Vizsgálni kívánjuk az előbbi betegeken a β-sejtek inzulin-elválasztásában és az inzulin érzékenységben is szerepet játszó, a csontanyagcserét jelentősen befolyásoló receptor polimorfizmusok (calcium-sensing receptor; ösztrogén receptor; D vitamin receptor) előfordulási gyakoriságát kontrollokhoz viszonyítva, valamint az eltérő polimorfizmusok és a csontanyagcsere változásainak összefüggéseit
Minőségbiztosítás diabéteszben
Az Európa több részén használt DiabCare minőségbiztosítási program adatbázisának alkalmazásával, megfelelő kohortok segítségével prevalencia adatok (diabétesz típus, tartam, morbiditás) nyerése és megfelelő összefüggések vizsgálata, keresztmetszeti és prospektív módon. Az adatok népegészségügyi és egészségügyi tervezési jelentősége igen nagy lehet.
A gesztációs diabétesz népegészségügyi jelentősége
Korábban a Szent Imre Kórházban munkacsoportunk irányítása mellett végzett populációs szűrésen (75g OGTT, WHO 1999 kritériumok) 1999-2002-ben részt vett asszonyok utánkövetése
• OEP adatbázisban nyomon követhető
o makrovaszkuláris megbetegedései (hospitalizációs adatok)
o diabetes mellitus (gyógyszerfelírási adatok)
o mentális megbetegedések (hospitalizációs és gyógyszeres adatok)
• Asszonyok részletes utánvizsgálata (eset – kontroll elrendezésben)
o átmeneti kimeneteli mutatók (balkamra hypertrophia, coronaria califikáció, pulzushullám-sebesség)
o vérzsírok
o szénhidrát anyagcsere (IL-6, IL-1Ra, 75g OGTT)
A célkitűzések rövid összefoglalása:
A diabétesz gyakorisága és normoglyaemiás kezelésének pathofiziológiai vonatkozásai
A normoglikémia jelentősége a diabétesz-specifikus szövődményekre
A normoglikémia jelentősége a csontanyagcsere paramétereire
Minőségbiztosítás diabéteszben
A cukorbetegséggel szövődött terhesség epidemiológiájának vizsgálata
A cukorbetegséggel szövődött terhesség késői anyai/magzati szövődményeinek feltárása
Login
